Pflegeversicherung (SGB XI)

Nach dem Pflegeversicherungsrecht (SGB XI) werden Personen als pflegebedürftig anerkannt wenn sie körperliche, kognitive und/oder psychische Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb Hilfe durch andere benötigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit einer gesetzlich definierten bestimmten Schwere bestehen.

Maßgeblich für das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit sind gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen in den folgenden sechs Bereichen (Modulen):

1. Mobilität
(Wie selbstständig kann sich eine Person fortbewegen und eine Körperhaltung ändern?)
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten
(Wie findet sich eine Person örtlich und zeitlich im Alltag zurecht? Kann die Person für sich selbst Entscheidungen treffen, an Gesprächen teilnehmen und Bedürfnisse mitteilen?)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
(Wie häufig benötigt eine Person Hilfe durch andere aufgrund von psychischen Problemen, wie z.B. bei aggressivem oder ängstlichem Verhalten?)
4. Selbstversorgung
(Wie selbstständig kann sich eine Person im Alltag versorgen bei der Körperpflege, beim Essen, Trinken und bei der Ausscheidung?)
5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
(Wie häufig wird Unterstützung benötigt z.B. bei der Medikamentengabe, dem Verbandswechsel, der Stomaversorgung? Muss die Person regelmäßig zu Ärzten oder Therapeuten begleitet werden?)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
(Wie selbstständig kann eine Person den Tagesablauf planen, sich beschäftigen oder Kontakte pflegen?)

Wird ein Antrag auf Eingruppierung in einen Pflegegrad oder auf Höherstufung bei der Pflegeversicherung gestellt, so begutachtet der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (bei Privatversicherten die Firma Medicproof) in den oben genannten 6 Bereichen anhand zahlreicher Kriterien, ob die Voraussetzungen vorliegen, (höhere) Leistungen der Pflegekasse zu beziehen. Je nach Ausmaß der Beeinträchtigung teilt die Pflegekasse per Bescheid mit, welcher Pflegegrad vorliegt und welche Leistungen sie gewährt.

Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung sollte gut vorbereitet sein. Wichtige Tipps, die zu beachten sind, finden Sie hier.

Wird ein Antrag auf Eingruppierung in einen Pflegegrad oder auf die Höherstufung bei der Pflegekasse abgelehnt, so kann anhand des Gutachtens geprüft werden, wie sich die Entscheidung begründet. Dazu beraten wir Sie gerne.

Geld-/Sachleistung
Sie beantragen die Geldleistung, wenn die häusliche Pflege über eine Privatperson (z.B. Angehörige, Nachbarn) sichergestellt werden soll. Die Sachleistung sollte gewählt werden, wenn Sie Hilfe über einen zugelassenen Pflegedienst in Anspruch nehmen. Beide Leistungsformen sind miteinander kombinierbar, z.B. wenn ein ambulanter Pflegedienst 2x pro Woche beim Duschen hilft und weitere Hilfe im Alltag durch Angehörige erforderlich ist. Wichtig ist, sich vor Antragstellung zu überlegen, wie Sie die häusliche Pflege und Betreuung sicherstellen wollen und können.

Leistungen für pflegende Angehörige
Wenn pflegende Angehörige krankheits-/urlaubsbedingt oder aus anderen Gründen an der Pflege verhindert sind, gewährt die Pflegekasse auf Antrag Leistungen für Verhinderungspflege oder Kurzzeitpflege. Darüber hinaus haben pflegende Angehörige Anspruch auf eine häusliche Beratung und Schulung durch Pflegefachkräfte und Kostenübernahme zum Besuch von Pflegekursen. Weitere Information erhalten Sie unter der Rubrik "Entlastung pflegender Angehöriger".

Einsatz von Hilfsmitteln
Die Kranken- und Pflegekassen übernehmen unter bestimmten Voraussetzungen auf Antrag die Kosten für den Einsatz von zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln (z. B. Einmalhandschuhe), technischen Hilfsmitteln (z.B. Toilettensitzerhöhung, Pflegebett), für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (z.B. Türverbreiterung für den Badzugang) und/oder für die Installation und Nutzung eines Hausnotrufsystems. Die Adressliste der Anbieter von Hausnotrufsystemen finden Sie hier. Weitere Informationen erhalten Sie unter "Hilfsmittel und Wohnraumanpassung".

Wohnen im Pflegeheim
Die Leistungen der Pflegeversicherung reichen nicht aus, die Kosten für die Pflege und Betreuung im Pflegeheim komplett zu decken. Private Zuzahlungen sind erforderlich. Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt der Sozialhilfeträger die Restkosten. Die Kosten für vollstationäre Dauerpflege und vorübergehende Kurzzeitpflege sind unterschiedlich.

Lassen Sie sich ausführlich beraten, welche Möglichkeiten es für Sie gibt und überlegen Sie, wie Sie die Pflege und Betreuung am besten sicherstellen wollen. Gibt es Familienangehörige, Freunde, Bekannte, die einen Teil übernehmen können und möchten? Soll ein Pflegedienst bei der Körperpflege helfen oder ist der Besuch einer Tagespflege das richtige? Bei der Tagespflege erfolgt die Betreuung und Pflege an vereinbarten Tagen von morgens bis nachmittags in einer dafür zugelassenen Einrichtung.

Auf der Internetseite www.pflege-in-hessen.de des Hessischen Sozialministeriums finden Sie weitere umfangreiche Informationen rund um das Thema "Pflege".